單位工程名稱及編號

施工單位

施工日期

自 年 月 日至 年 月 日

復合土工膜（復合防滲膜）分為一布一膜和兩布一膜，寬幅4-6m，重量為200—1500g/平方米，抗拉、抗撕裂、頂破等物理力學性能指標高，產品具有強度高，延伸性能較好，變形模量大，耐酸堿、抗腐蝕，耐老化，防滲性能好等特點。能滿足水利、市政、建筑、交通，地鐵、隧道、工程建設中的防滲、隔離、補強、防裂加固等土木工程需要。常用于堤壩、排水溝渠的防滲處理，以及廢料場的防污處理。

項次

單元工

程類別

單元工

程個數

合格

個數

優良

個數

主要單元

工程個數

項次

單元工

程類別

單元工

程個數

合格

個數

優良

個數

主要單元

工程個數

1

4

2

5

3

6

小 計

小 計

單元工程共 個，合格 個，合格率為 %；其中優良 個，優良率 %；主要單元工程為 個；主要單元工程優良率為 %。

原材料檢驗及中間產品檢驗

金屬結構制造、機電產品質量

外觀質量評定

得分率 %。

施工質量檢驗資料

質量事故處理情況

施工單位自評等級：

評定人：

項目經理：（蓋章）

年 月 日

監理單位復核等級：

復核人：

監理工程師：（蓋章）

年 月 日

項目組或其委托的代建管理機構

認定等級：

復核人：

單位負責人（蓋章）

年 月 日

新建文件夾.rar

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